Inschrijven

Voornaam *
Achternaam *
Adres *
Postcode *
Woonplaats *
Geboortedatum *
IBAN nr. *
Telefoonnummer *
Mobiel nummer
Emailadres *
s.v.p.datum eerste gratis bezoek vermelden in vak hiernaast
Geeft zich op voor popkoor TOPAZ
Keuze betalingsvorm
Alleen invullen bij afgeven machtiging:
Ik machtig per
AKKOORDVERKLARING Door het aanvinken van onderstaand selectievakje van dit formulier gaat u akkoord met onze voorwaarden en betalingscondities zoals beschreven op deze website en gaat u indien u machtiging geeft akkoord met de afschrijving van de verschuldigde contributie van bovenvermeld bankrekeningnummer. Uw aanmelding is definitief.
Ondertekening

KLIK HIER voor de reglementen